RTA CVRM: Aneurysma Aorta Abdominalis (AAA)

Versie en status

Versie 2, juli 2020 - Aangepast naar nieuwe richtlijn en NHG standaard

let op: de RTA is gepubliceerd maar goede implementatie volgt pas na analyse van de mogelijke gevolgen.

---

Brondocumenten

1. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risico management 2019 (FMS)
2. NHG standaar cardiovasculair risicomanagement 2019
3. Landelijke Transmurale afspraak cardiovasculair risicomanagement 2016
4. Zorgprogramma KCOETZ CVRM 2019
5. Zorgprogramma Haarlemmermeer ketenzorg CVRM
6. 2019 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaenias, European Heart Journal, jan. 2020
7. Richtllijn aneurysma van de abdominale aorta, NVvH 2009

---

Werkgroep

D. Nio	Chirurg, Spaarne Gasthuis
M.C.J.E. Bakker	Huisarts, HCZK, KCOETZ CVRM
W. Ouwendijk	Huisarts, HvH, Zorggroep Haarlemmermeer
M. Nadimzadeh	Huisarts, kaderhuisarts CVRM, Hvh, Zorggroep Haarlemmermeer
A.T.M. Huizenga	Internist Spaarne Gasthuis, MCC Haarlem en Meer

---

Aanleiding en doel

Het is van belang dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plek krijgt. De eerste en tweede lijn hebben de gezamenlijke verantwoordelijkheid substitutie in de zorg mogelijk te maken.

De RTA aneurysma aorta abdominalis benoemt de raakvlakken tussen de eerste en tweedelijnszorg en bevordert dat huisarts geneeskundige of specialistische zorg op het juiste tijdstip wordt geboden terwijl de continuïteit in het beleid herkenbaar blijft voor de patiënt. Het doel van de RTA is het uniformeren van afspraken tussen de eerste en tweede lijn met betrekking tot de diagnostiek, behandeling, consultatie, (terug)verwijzing en informatieoverdracht.

 

Voor CVRM na een AAA:

Patiënten met proteïnurie, jonger dan 65jr en een MDRD<45, en/of ouder dan 65jr en een MDRD<30, en/of persisterende microalbuminurie bij goed gereguleerde bloeddruk en/of diabetes mellitus, en/of sedimentafwijkingen: zie RTA Chronische Nierschade of RTA Diabetes Mellitus type 2 (nog in de maak). Wanneer deze gereed zijn wordt gekeken naar mogelijkheid tot gedeeltelijke samenvoegingen c.q. synchronisatie.

Voor het AAA gedeelte gelden geen exclusie criteria.

Voor kwetsbare ouderen: zie addendum

Aandachtspunten huisartsenpraktijk in de asymptomatische fase:

Bij het vermoeden van een aneurysma aortae abdominalis (AAA) wordt een echo aangevraagd met als vraagstelling de grootste voor-achterwaartse doorsnede. Een diameter groter dan 3.0 cm wordt als een aneurysma beschouwd.

• Verdenking op lekkend AAA.
• Verwijzing binnen 24 uur: vermoeden op perifere embolieën vanuit het aneurysma (blue toes)

Verwijzing naar vaatchirurg vindt plaats bij:

• Bij een toevalsbevinding van een  AAA (>3 cm) of door de huisarts of door een medisch specialist wordt de patiënt eenmalig doorverwezen naar de vaatchirurg voor beoordeling en screening op poplitea aneurysmata (6-15% kans)

• Bij een AAA met een diameter van 4 cm of meer (binnen 4 weken)
• Als bij controle door huisarts na terugverwijzing AAA meer dan 1 cm in een jaar is gegroeid
• In geval van een sacculair aneurysma altijd verwijzen onafhankelijk van de doorsnede in verband met verhoogde kans op ruptuur.

De informatieoverdracht moet voldoen aan de zogenaamde HASP-richtlijn.

De huisarts vermeldt minimaal in zijn verwijsbrief:

• Vraagstelling aan vaatchirurg;
• Anamnese en bevindingen lichamelijk onderzoek;
• Voorgeschiedenis en eventuele andere beperkingen in het dagelijks functioneren die van invloed kunnen zijn op de afweging wel of niet operatief in te grijpen;
• Risicofactoren;
• Actuele medicatie.

• Bij een AAA met een doorsnede van 5,5 cm bij mannen / 5,0 cm bij vrouwen is in het algemeen een electieve correctie aangewezen.
• De chirurg bepaalt op basis van zijn ervaring en de kenmerken van de patiënt de operatiewijze (diverse endovasculaire technieken of klassieke open techniek).
• Ten aanzien van CVRM: de chirurg start de eerste medicatie. Meer details in ‘Uitgangspunten voor follow-up’.

• De vaatchirurg verwijst de patiënt terug naar de huisarts zodra de diagnose AAA is gesteld en deze nog geen 4 cm in doorsnede is.
• Na klassieke operatie volgt controle 6 weken na OK. Hierna kan controle bij de huisarts plaatsvinden.

---

Blijven in tweede lijn:

• Als een patiënt een vaatprothese heeft gekregen wordt de patiënt na endoprotheses jaarlijks teruggezien op de poli (risico van uitzakken).

---

Na behandeling wordt de patiënt voor CVRM terug verwezen naar de huisarts.*

*Alleen indien sprake is van een van onderstaande criteria kan direct vanuit de tweede lijn naar de vasculaire poli worden verwezen. In ALLE overige gevallen is de huisarts verantwoordelijk voor het CVRM.

1. Premature hart- en vaatziekten

• Leeftijd < 45 jaar (inclusief retinale veneuze occlusie, young stroke e.d.) tenzij de oorzaak reeds bekend is.

 

2. Lipiden (Zie RTA dyslipidemie)

• Bij verdenking familiaire hypercholesterolemie volgens Leefh criteria.
• Bij een triglyceriden concentratie van >10 mmol/L ondanks leefstijlaanpassingen en eventuele medicatie.
• Bij een zeer laag HDL-cholesterol (<0.5 mmol/L).
• Bij het niet halen van de streefwaarden bij zeer hoog risico patiënten ondanks behandeling volgens stappenplan in het zorgprogramma CVRM door de huisarts.

 

3. Hypertensie (zie RTA Hypertensie)

• Hoog risico patiënten waarbij  gedurende >6 maanden sprake is van een therapieresistente hypertensie. Dit is een systolische bloeddruk >140 mmHg, (bij patiënten >70 jaar >150 mmHg) ondanks gebruik van drie verschillende antihypertensiva in adequate doses, bij voorkeur o.b.v. ambulante metingen.

• Bij intolerantie voor  antihypertensiva en het niet behalen van de streefwaarden.
• Bij vermoeden op secundaire hypertensie. Zie bijlage 1 voor de kenmerken die kunnen wijzen op secundaire hypertensie.
• Bij een afwijkend 24-uursbloeddrukpatroon ondanks behandeling conform zorgprogramma door de huisarts.

Er bestaat een gedeelde verantwoordelijkheid voor patiënt, huisarts en vaatchirurg dat dit ook gebeurt:

• De patiënt
  • Maakt zelf een afspraak bij de huisarts voor 3 maanden na ontslag.
• De vaatchirurg
  • vermeldt in de ontslagbrief dat patiënt voor CVRM naar de huisarts wordt verwezen. Indien de patiënt op kortere termijn dan 3 maanden door de huisarts gezien moet worden wordt dit specifiek in de ontslagbrief vermeld.
  • wijst de patiënt op het belang van CVRM door de huisarts.
  • verzoekt de patiënt een afspraak bij de huisarts te maken.  
• De huisarts
  • controleert of er een afspraak is gemaakt.
  • is verantwoordelijk voor het aanbieden van een (gestructureerd) CVRM programma
  • gebruikt het zorgprogramma CVRM van de huisartsenvereniging als richtlijn voor de behandeling

In de brief staat vermeld:

• de uitgevoerde diagnostiek en de diagnose;
• eventuele operatie;
• overige (niet-)medicamenteuze behandeling(en);

• Verzoek tot overname CVRM of eventuele verwijzing naar vasculaire poli;
• Naam en bereikbaarheid behandelend specialist.

Medicamenteuze behandeling en streefwaarden.

In het ziekenhuis wordt de eerste medicatie gestart. Deze dient door huisarts gecontroleerd, gecontinueerd, aangepast of uitgebreid te worden:

1. Trombocyten aggregatieremming Clopidogrel 75mg 1dd in principe levenslang

• Maagbescherming wordt toegevoegd conform de NHG standaard. Bij clopidogrel als aggregatieremmer is geen maagbescherming vereist, bij acetylsalicylzuurderivaten wel.
• Bij emboliebron vanuit AAA wordt tijdelijk orale antistolling gestart. Start en duur van antistolling wordt bepaald door vaatchirurg en gecommuniceerd met de huisarts.

 

2. Lipiden behandeling volgens Richtlijn CVRM / zorgprogramma

• Streef bij patiënten ≤70 jaar en HVZ naar een LDL <1,8 mmol/l.
• Voor alle overige patiënten is de streefwaarde voor LDL <2,6 mmol/l.
   

3. Bloeddruk behandeling volgens Richtlijn CVRM / zorgprogramma

• Streef bij patiënten ≤70 jaar naar een systolische bloeddruk <140 mmHg. Streef naar een lagere systolische bloeddruk <130 mmHg, indien de medicatie goed verdragen wordt.
• Streef bij vitale patiënten >70 jaar naar een systolische bloeddruk <150 mmHg. Overweeg bij het verdragen en het niet optreden van bijwerkingen van de medicatie bij vitale ouderen de systolische bloeddruk nog verder te verlagen <140 mmHg. Monitor de bijwerkingen bij iedere controle.
• Meet de bloeddruk in de spreekkamer. Bij een afwijkende bloeddruk, meet d.m.v. een ambulante meting zijnde een 24-uurs meting of een geprotocolleerde thuismeting.
• De bloeddruk kan vanaf 1 week na het vasculaire event worden behandeld conform de CVRM richtlijn.
• Voor streefwaarden en behandeling van kwetsbare ouderen, zie het addendum.

Aandachtspunten bij de follow-up voor deze patiëntengroep:

• Jaarlijks wordt een echo verricht bij een grootte tussen 3 en 4 cm.

Obstructieve slaapapneu	Snurken, waargenomen apneus, overmatige slaperigheid overdag
Primair hyperaldosteronisme	Hypokaliëmie (ongeacht het gebruik van diuretica)
Chronische nierschade	Creatineklaring <30 ml/min, albuminurie of proteïnurie, erytrocyturie
Nierarteriestenose door fibromusculaire dysplasie	<40 jaar zonder andere risicofactoren voor hypertensie
Hypothyreoïdie	Klachten en tekenen passend bij hypothyreoidie, verhoogd TSH-gehalte
Feochromocytoom	Aanvalsgewijze hypertensie, palpitatie, zweten, hoofdpijn
Syndroom van Cushing	Vollemaansgezicht, centrale obesitas, abdominale striae, interscapulaire vetophoping
Coarctatio aortae	Bloeddrukverschil tussen Arteriae Brachialis en/of tussen Arteriae Brachiales en Femoralis, systolische souffle

Klik hier voor de PDF

Bij verwijzing of consultatie van de eerste naar tweede lijn

• Verwijsbrieven zo veel mogelijk via ZorgDomein
• Spoed: Eerst dienstdoend chirurg bellen, die weet welke vaatchirurg  bereikbaar is. Voor nummer zie NHZ Connected App of via centrale 023-2240000.

• Voor korte vragen is het mogelijk een consultatie te plegen: Bijvoorbeeld vraag over procedure van verwijzing, op welke termijn verwijzing, overleg wondbeleid, postoperatief probleem tussen controles optredend, echo-uitslag.
• In principe kan een patiënt binnen 24-48u poliklinisch gezien worden.
   

Bij (terug)verwijzing van de tweede naar eerste lijn
 

• Huisarts ziet patiënt 3 maanden na ontvangst van de ontslagbrief voor CVRM (of eerder indien vermeld in ontslagbrief).
• De chirurg schrijft de huisarts een ontslagbericht:
  • Na opname uiterlijk op de eerste werkdag na ontslag uit het ziekenhuis een (voorlopige) ontslagbrief.
  • Indien voorlopige ontslagbrief dan binnen 4 dagen na ontslag na opname in ziekenhuis definitieve ontslagbrief.
  • Een week na ontslag polikliniek.

Regionale contact gegevens
NHZ Connected app en website